Para médicos

A CONFIANÇA ENTRE MÉDICO E PACIENTE

Uma conversa sem rodeios entre médicos e pacientes tem sido a regra nos consultórios nas últimas décadas, especialmente quando se trata de adultos. Sem dúvida, é a conversa franca e esclarecedora que torna possível a construção de uma relação bem-sucedida, aumenta a segurança e dá mais tranquilidade a quem busca ajuda.

Mas, como você e seus colegas bem sabem, esse padrão não funciona muito bem quando o assunto é incontinência urinária (IU). Em geral, as pessoas procuram sonegar as informações, mesmo para os médicos de sua confiança — exceto, é claro, no caso dos consultórios dos especialistas em tratamento de IU, em que o paciente já chega com uma queixa mais definida sobre escapes de urina. No menu abaixo, você pode se aprofundar nos temas aqui discutidos. Role a página ou clique nos links abaixo para ir direto ao assunto que lhe interessa.

Investigue e faça a diferença

Com raras exceções, cria-se um círculo vicioso de silêncio. O paciente silencia sobre a sua condição e o médico permanece muito focado na preocupação ou queixa específicas que originaram a consulta. Resultado? Muitas vezes, acaba deixando passar a oportunidade de tocar no assunto ou de investigar mais o que lhe pareceu um sinal ou uma pequena evidência.

Pode ser um absorvente visto de relance na calcinha de uma mulher que já está há tempos na menopausa, ou um volume a mais na calça do paciente durante exames de rotina – causado igualmente pelo uso de um absorvente feminino ou, ainda, de uma fralda geriátrica.

Uma abordagem delicada

Daí porque "é muito importante perguntar para o paciente se ele tem incontinência urinária ou não", ressalta o urologista Carlos Sacomani, da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). Com muito tato, é claro, para que a pessoa não se retraia mais ainda. Afinal, ela precisa sentir-se segura ao ponto de confiar seus incômodos, dúvidas, receios, às vezes guardados a sete chaves, para o profissional à sua frente.

Estatísticas reveladoras

"A senhora — ou o senhor — teve algum escape de urina nos últimos tempos?". Esta questão pode fazer uma enorme diferença em uma consulta geral, mesmo que ela ou ele aparente vigor e jovialidade e esteja com a maioria dos exames clínicos dentro da normalidade para os atuais protocolos médicos.

De acordo com projeções em torno do crescimento populacional para a próxima década, elaboradas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o aumento do número de idosos (pessoas com 65 anos ou mais) será bastante expressivo: em 2016, a população do país deve chegar a 206.081.432 pessoas, sendo que 16.836.853 (8,17%) serão idosas. Dez anos adiante, em 2026, os brasileiros somarão 219.408.552 pessoas e, entre estas, 25.714.682 (11, 72%) terão 65 anos ou mais.

Felizmente, as possibilidades oferecidas a quem deseja – e pode – envelhecer com qualidade também só tendem a aumentar.

A condição do paciente

Se o paciente não toma a iniciativa, não fala sobre a incontinência urinária, fica difícil tratá-lo, lembra o doutor Sacomani. Mas o próprio médico é quem sugere algumas possibilidades de como iniciar uma sondagem em tais condições.

Um jeito mais confortável para os dois lados é iniciar pela conversa sobre o dia a dia do paciente, em que é possível ajudá-lo a traçar um histórico de sua condição. Por exemplo:

O sono é tranquilo ou prejudicado por diversas idas ao banheiro durante a noite?
Faz exercícios regulares? Eles exigem esforço físico?
Tem vontade de fazer xixi depois de um cafezinho ou das primeiras “bicadas” numa taça de vinho?
Tem escapes de urina quando tosse forte ou dá boas risadas?

Também há exames simples, possíveis de serem feitos ainda no consultório, entre os quais aqueles que permitem avaliar se as pacientes mulheres apresentam um quadro de atrofia vaginal ou de protuberância da bexiga, entre outros. Recomenda-se, igualmente, que infecções de urina frequentes sejam examinadas com a devida atenção. Mulheres sexualmente ativas apresentam estas infecções com alguma frequência e elas podem favorecer o surgimento da incontinência durante a fase de envelhecimento.

Em determinadas situações, talvez seja necessário falar com familiares ou cuidadores para entender melhor a amplitude do problema vivido pelo seu paciente nesse momento, especialmente no caso de pessoas acamados ou com doenças neurológicas.

Compartilhando dúvidas

As dúvidas e preocupações acima são compartilhadas por muitos médicos generalistas ou que se dedicam a outras especialidades. Tanto assim que a questão deu origem a um estudo desenvolvido por um grupo de urologistas europeus, que se dedica exatamente a esse tema, publicado no livro Multidisciplinary Care of Urinary Incontinence (Springer, 2013, Londres).

A obra traz sugestões sobre como profissionais de outras especialidades podem contribuir no tratamento de seus pacientes. Também aborda estudos de caso, como os relatados adiante, que foram traduzidos e adaptados. Vale a pena consultar o livro no original. Confira as informações explicitadas a seguir, no Caso 1:

Caso 1

Em um desses estudos, uma mulher de 45 anos, mãe de três filhos nascidos de parto normal, relata que ao tossir, levantar peso e também durante as corridas, que costuma praticar com regularidade, tem desagradáveis escapes da urina. Essa mulher afirma estar incomodada demais com isso e, para se prevenir, tem usado pelo menos três absorventes por dia.

Alguns procedimentos podem ser adiantados, pelo médico da confiança da paciente, antes de encaminhá-la para um especialista no trato do sistema urinário e no tratamento da IU. As sugestões seguintes são do American Urological Association Guidelines for Management of Female SUI: Summary of Assessment (Dmochowski et al. 2010). Confira:

  • 1 – Com o auxílio do paciente, traçar um histórico detalhado do caso, com registros do peso da pessoa, se ela tem algum problema respiratório, se pratica exercícios, de que maneira os escapes urinários estão impactando a sua qualidade de vida, entre outros.
  • 2 – Caso seja um paciente que acompanha com alguma frequência, sugerir que faça um "diário miccional". Neste, durante três dias, a pessoa vai registrar quantas vezes foi ao banheiro e a urgência com que isso foi feito. Peça também para que registre se conseguiu controlar a urina ou se fez xixi no caminho.
  • 3 – Realizar exames físicos que permitem denotar se há perda da urina em caso de pressão abdominal.
  • 4 – Fazer o teste de PVR, em que o paciente vai ao banheiro e, após urinar, é verificado o volume de urina residual, por meio de ultrassom.
  • 5 – Solicitar exame de urina, com cultura e antibiograma, com o objetivo de detectar infecção urinária e a presença de micro-organismos.
  • 6 – Em caso de necessidade, solicitar outros tipos de testes, como o urodinâmico, que permite verificar como funciona o esfíncter da uretra, o detrusor (músculo da uretra) e a capacidade de armazenar urina na bexiga, entre outros dados.

Acompanhe também o relato sintetizado no Caso 2, abaixo:

Caso 2

No relato seguinte, um homem de 68 anos conta que está incontinente e essa disfunção começou após a retirada radical da próstata, devido a um câncer. O procedimento foi feito há dois anos. Ele relata, igualmente, escapes de urina durante atividades físicas, como corridas e levantamento de peso. Como no primeiro caso, utiliza de 3 a 4 absorventes por dia. Nesse meio tempo, tentou exercícios pélvicos, sem sucesso.

  • 1 – Traçar um histórico detalhado da situação: será preciso saber se o paciente teve algum caso prévio de incontinência antes da cirurgia, se após a extração da próstata fez outros tratamentos, como a radioterapia, se tem algum problema neurológico.
  • 2 – Aqui, igualmente, será de grande valia sugerir que o cliente faça um "diário miccional". Isso, é claro, se o paciente der abertura.
  • 3 – Informar ao paciente que possíveis causas para o aparecimento da disfunção incluem perda da capacidade do esfíncter da bexiga. Entre 40% e 50% dos homens que passaram por essa cirurgia podem apresentar, concomitantemente, urina residual na bexiga. Eles urinam, mas sempre sobra um restinho, que teima em não sair naquela hora.
  • 4 – Em quadros semelhantes a este, também vale a pena fazer o teste urodinâmico.
  • 5 – O teste do "PAD" também pode ser feito aqui. Peça para o paciente pesar o absorvente.

Fontes confiáveis e interessantes!

Uma fonte interessante para saber mais sobre diretrizes e procedimentos a adotar com aqueles pacientes que chegam ao consultório queixando-se de incontinência urinária é a Sociedade Internacional da Continência (International Continence Society — ICS).

Viver com qualidade de vida

Os dois estudos de caso são emblemáticos e, por isso, foram destacados neste site. Mas são apenas ilustrativos, assim como os procedimentos sugeridos, que não devem ser encarados como diretrizes. As situações relatadas, tanto pela jovem mulher quanto pelo senhor de quase 70 anos, denotam que ambos são pessoas ativas, que praticam atividades físicas, estão atentas à saúde, querem viver mais e melhor.

Ao contarem as suas aflições com os escapes de urina para o médico de sua confiança, elas já venceram a barreira do silêncio que fortalece os tabus sobre o tema. Para seguir adiante, precisam ser tranquilizadas e orientadas. Tomaram a iniciativa e esperam mais informações e apoio de seu médico de confiança. Precisam saber, por exemplo, quais exames ainda terão de fazer até o diagnóstico definitivo; quais e como são os tratamentos existentes; qual a eficácia desses tratamentos; que medidas podem tomar para amenizar os desconfortos causados pela perda involuntária de urina até a solução de seu problema.

  • quais exames ainda terão de fazer até o diagnóstico definitivo;
  • quais e como são os tratamentos existentes;
  • qual a eficácia desses tratamentos;
  • que medidas podem tomar para amenizar os desconfortos causados pela perda involuntária de urina até a solução de seu problema.

Orientação adequada

Por fim, cabe encaminhá-las a um colega especialista no tratamento das disfunções do sistema urinário — e a outros profissionais, havendo a necessidade. A estes, naturalmente, caberá a prescrição de exames mais aprofundados, o diagnóstico definitivo e a orientação para os tratamentos mais adequados para cada problema.

Segundo o uroginecologista e obstetra, professor da Faculdade de Medicina da USP e da Faculdade de Medicina de Jundiaí, Thomaz Gollop, os pacientes têm o direito de serem informados de que há medicamentos para bexiga hiperativa e cirurgias muito eficazes quando a pessoa apresenta incontinência urinária de esforço. O doutor Thomaz ressalta, ainda, a importância da prática de exercícios de fisioterapia para fortalecimento do assoalho pélvico, tanto preventivos como de reforço aos demais tratamentos.

Um panorama sobre a IU

Uma notícia boa a dar àquele paciente que chega ao consultório preocupado e relata que tem deixado escapar urina em diferentes situações durante o dia é que a incontinência urinária (IU) pode ser tratada. Ela é uma indicação de que algo no seu sistema urinário, mais especificamente, na sua bexiga, ou na uretra, não está funcionando como deveria. Deve ser investigada e tratada. Quanto antes melhor!

"Incontinência urinária é um sintoma de perda involuntária de urina", ressalta o urologista Carlos Sacomani no vídeo abaixo. Veja o que ele diz.

Embora possa aparecer em qualquer idade, o ser humano, em especial as mulheres, torna-se mais vulnerável a essa disfunção à medida que envelhece. Numa consulta, é importante informar a esse paciente quais as causas que podem acionar o gatilho desse incômodo.

Fatores de incontinência

Vale a pena, igualmente, destacar entre os diversos fatores que podem originar a condição de incontinente quais são específicos às mulheres ou aos homens.

Outro dado que é preciso salientar aos seus pacientes é que alguns alimentos, bebidas e remédios, em especial, são diuréticos: aumentam o volume de xixi e prejudicam o equilíbrio de quem já sofre com o problema ou quer evitá-lo no futuro.

Atenção! Eles não são causadores da incontinência urinária, mas podem estimular a vontade de urinar.

Chá e café descafeinado
Bebidas gasosas
Adoçantes artificiais
Alimentos ricos em especiarias, açucarados ou ácidos
Frutas cítricas
Remédios para o coração e pressão arterial, sedativos e relaxantes musculares
  • Chá e café
  • Adoçantes artificiais
  • Alimentos ricos em especiarias, açucarados ou ácidos
  • Frutas cítricas
  • Remédios para o coração e pressão arterial, sedativos e relaxantes musculares
  • Grandes doses de vitaminas B ou C

Perigo dobrado

A doutora Maria Fernanda Barca, que é clínica geral e endocrinologista, acrescenta um dado às informações relacionadas à incontinência e à obesidade.

Segundo a médica, tanto mulheres quanto homens obesos têm mais chance de desenvolver essa disfunção, pelas razões já focalizadas. Mas aqueles que apresentam a chamada "gordura visceral" – depósito de gordura na região do abdômen – estão mais propensos do que aquelas pessoas que são gordas, ou gordinhas, por inteiro. Veja mais a respeito no vídeo seguinte.

Não brinque com o diabetes

A incontinência urinária atinge 50% das pessoas que têm diabetes. A doença pode afetar os nervos da bexiga, fazendo com que ela contraia. Mais uma razão para a necessidade de se ter atenção redobrada com esses pacientes, destaca a endocrinologista. Ela recebe um grande número de pacientes nessas condições em seu consultório e soma evidências de que a incontinência urinária costuma ser uma condição comum a esse grupo.

O diabetes melito, por exemplo, também conhecido como "diabetes doce", é consequência de um aumento expressivo de açúcar no sangue que, por vezes, desencadeia um processo de incontinência urinária, antes mesmo que a pessoa seja diagnosticada. Ele pode surgir em qualquer idade, embora seja mais comum em mulheres e homens de 50 anos em diante.

É possível, igualmente, que determinado paciente já tenha o diagnóstico de diabetes e esteja em tratamento, mas não segue a dieta indicada, não toma a medicação adequada, relaxa na prática de exercícios. Nesse caso, certamente, ele começará a ter perdas importantes de açúcar na urina. "É o que chamamos de glicosúria, uma concentração excessiva de açúcar na urina", explica a doutora Fernanda Barca.

Estresse da bexiga

"Essa concentração provoca uma força de osmose, que puxa água do organismo, junto com o açúcar, levando à formação de mais urina nos rins, que não conseguem dar conta desse volume. A pessoa tem um aumento muito grande de diurese, durante o dia e à noite, o que leva aos despertares noturnos, às correrias até o banheiro", diz a endocrinologista. Em longo prazo, o excesso de formação de urina vai distendendo a bexiga e o órgão entra num estresse, em fadiga muscular, que acaba provocando perdas constantes de urina e o surgimento da incontinência urinária.

Pacientes que apresentam diabetes há muito tempo devem redobrar os cuidados com essa doença silenciosa. Não dá para relaxar nunca com o seu controle. Do contrário, correm o risco de apresentar uma neuropatia diabética, que também afeta a bexiga, que não suporta segurar os aumentos de xixi. Os escapes tornam-se mais intensos e frequentes, causando danos aos nervos e músculos que sustentam o assoalho pélvico.

Excesso de impactos

Nada em excesso faz bem. Essa máxima vale para quase tudo na vida, pode ser aplicada às mais diversas situações. Veja só! A prática regular de exercícios físicos é recomendada por 10 entre 10 profissionais da saúde, não é? Todos destacam os benefícios que trazem ao corpo e à mente. No entanto, muita gente anda exagerando, especialmente entre os mais jovens.

A moçada tem se dedicado cada vez mais às atividades físicas de impacto, várias delas envolvendo grandes pulos e a ação intensa da força da gravidade. Essa combinação está entre as causas mais comuns de IU entre os jovens e, também, entre os atletas de alta performance.

Cuide da musculatura pélvica!

"Exercícios são muito importantes", salienta a doutora Maria Fernanda Barca, lembrando, porém, que "os jovens também precisam se preocupar com a musculatura pélvica, fazer exercícios para essa musculatura".

Excesso de impactos

Não é muito comum trabalharmos essa musculatura com o objetivo de fortalecê-la em qualquer idade. Mas vamos mudar isso. Atente para o que diz a médica Maria Fernanda sobre este assunto, no vídeo seguinte.

Conheça também a bateria de exercícios de fisioterapia para o fortalecimento do assoalho pélvico, indicados pela fisioterapeuta Selma Carramão, que é especialista em saúde da mulher há mais de 15 anos. Em sua clínica, Selma orienta mulheres e homens na realização desses exercícios.

Clique nas imagens abaixo para ver a lista dos exercícios. Eles podem ser impressos, se você quiser tê-los à mão para mostrar a seus pacientes.

PDF ExercíciosPDF Exercícios

Preferência pelas mulheres

Os escapes de urina que caracterizam a incontinência urinária (IU) viram pelo avesso a vida de milhões de homens e mulheres pelo mundo afora. Porém, os incômodos afetam mais estas últimas, das jovens às mais idosas. Isso decorre, em primeiro lugar, da anatomia do sistema urinário feminino. A uretra, cuja função é conduzir a urina para fora do organismo, na mulher menos de 4 centímetros. Por causa da sua pequena extensão, possui menos músculos capazes de segurar maiores volumes de urina.

Gravidez e dependência hormonal

Além disso, mulheres que têm incontinência urinária durante a gestação tendem a vê-la ressurgir, ou aumentar, tanto no pós-parto quanto na fase de envelhecimento.

A dependência hormonal do corpo feminino e a queda vertiginosa de hormônios, que ocorre a partir da menopausa, também impactam o organismo feminino, provocando perdas de urina desagradáveis.

Segundo o doutor Thomaz Gollop, há hoje estudos de ressonância magnética que mostram as alterações anatômicas decorrentes de um ou mais partos normais. Tais estudos indicam que alguns músculos se despregam e, em consequência, todo o sistema de contenção da uretra, por meio de ligamentos, pode ficar alterado. "Não é obrigatório que aconteça, ou seja, nem todas as mulheres que tiveram partos normais e cujos bebês nasceram com 4 quilos ou mais apresentarão um assoalho pélvico com problemas ou com IU. Não estou afirmando que isso acontece necessariamente. Mas pode acontecer", ressalta Thomaz Gollop. Veja o que ele diz, clicando no vídeo seguinte.

Tratamentos e exercícios

A relação entre a queda hormonal (do estrogênio) e o surgimento da condição de incontinência de esforço fica evidente, de acordo com o doutor Thomaz, nos bons resultados obtidos nos casos em que foi constatada, por meio de diversos exames, a necessidade de se fazer uma reposição controlada dos hormônios. "As expectativas de melhora se ampliam, porém é preciso cautela no uso dessas substâncias", enfatiza o médico. Confira no vídeo!

Os hormônios, como explica Thomaz Gollop, não são específicos para tratar o problema da incontinência urinária. Ele ressalta que há medicamentos próprios para casos e intensidades diversas de IU e, ainda, algumas cirurgias também recomendadas pelos especialistas no tratamento dessa condição.

"A bexiga hiperativa, por exemplo, pode ser tratada e curada com medicamentos específicos, assim como é possível curar a incontinência urinária de esforço com as modernas cirurgias com o chamado sling, uma espécie de rede que apoia o terço médio da uretra e corrige mais de 90% dos casos de incontinência urinária", esclarece o doutor Thomaz. Ele também reforça as recomendações de exercícios de fisioterapia, tanto para prevenção como para minimizar a disfunção.

Mesmo com todas as conquistas femininas no último século, com a participação ampliada no mercado de trabalho e maior independência financeira, muitas mulheres continuam acuadas, reticentes e sem coragem de buscar soluções para os problemas que enfrentam com a incontinência. Elas têm vergonha, ou não acreditam muito nos tratamentos, pois até 20 anos atrás as cirurgias existentes eram pouco efetivas. "Mas isso mudou muito. Essas mulheres precisam saber que hoje há novas técnicas cirúrgicas e diferentes recursos que podem lhes devolver a segurança e a alegria de viver", assegura o doutor Thomaz Gollop.